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Das Schultergelenk

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Das Schultergelenk wird von dem Oberarmkopfknochen und dem Schulterblatt gebildet. Es stellt die Verbindung des Armes mit dem Rumpf her und ist das Gelenk des Körpers mit der größten Beweglichkeit und den größten Freiheitsgraden.

Im Gegensatz zum Hüftgelenk ist die knöcherne Passform des Gelenkes zwischen Kopf und Pfanne schlecht. Aus diesem Grund wird die Gelenkführung im Wesentlichen durch die Kapsel, den Bandapparat und dynamisch durch Sehnen und Muskulatur gewährleistet. Eine der Gelenkpfanne am Rand anhaftende Gelenklippe („Labrum“) verbessert zusätzlich die Stabilität des Gelenkkopfes in der Pfanne.

Die Bewegungen des Armes im Schultergürtel werden nicht nur mit dem eigentlichen Schultergelenk, sondern zusätzlich mit dem Schulterblatt, welches sich auf dem Brustkorb bewegt, ausgeführt. Zusätzlich ist das Schulterblatt über das Schlüsselbein mit dem Brustbein verbunden. Zwischen Schulterblatt und Schlüsselbein liegt das Schultereckgelenk („AC-Gelenk“).

Die wichtige Muskel-Sehnengruppe für das Schultergelenk ist die sog. Rotatorenmanschette. Sie befindet sich im Bereich eines Gleitraums („Subacromialraum“) zwischen Oberarmkopf und Schulterblatt. Ein Schleimbeutel („Bursa“) sorgt für eine Pufferung zwischen Sehnenmanschette und Knochen.

Die Rotatorenmanschette ist unabdingbar für das sogenannte „Zentrieren“ des Oberarmkopfes, d.h. dass der Oberarmkopf bei allen Bewegungen gut in der Gelenkpfanne sitzt. Darüber hinaus bewerkstelligt die Rotatorenmanschette den Hauptteil des seitlichen Anhebens des Armes sowie die Rotationsbewegungen im Schultergelenk.

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Die Bicepssehne

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An der Schulter zieht die lange Bicepssehne vorne am Oberarmkopf durch einen engen knöchernen Kanal, tritt dann in das Gelenk ein und setzt dann am oberen Pfannenrand des Gelenkes an.

Die Sehne ist in diesen Bereichen recht anfällig für verschiedene Schäden oder Verletzungen, d.h. es kommen Sehnendegenerationen, Probleme mit instabiler Sehne sowie Teilabrisse und Abrisse vor.

Symptome

Komplette Bicepsrisse treten zum Teil isoliert auf, sind dabei auch ohne wesentliche Symptome. Auffällig ist dann ein zum Ellenbogen hin verrutschter Muskelbauch des Biceps, welcher von außen recht gut sichtbar ist (Popeye sign).

Im Gegensatz zur weit verbreiteten Meinung führt ein solcher Riss nicht zu einer Kraftabschwächung der Bicepsmuskelfunktion, da der andere noch vorhandene Muskelkopf (Biceps=zweiköpfig) die Funktion komplett übernimmt.

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Schmerzen der Bicepssehne treten meist zusammen mit Problemen der Rotatorenmanschettensehne auf, wenn die zwischen zwei Sehnen der Manschette verlaufende Bicepssehne degeneriert und nicht mehr stabil in ihrem Knochenkanal geführt ist. Der Schmerz ist bewegungsabhängig und tritt meist vorne um den Oberarmkopf herum auf.

Bei jungen Sportlern existiert eine Sonderform der Bicepsläsion. Insbesondere bei Werfern oder Überkopfsportlern kommt es zu einer Auslockerung des Bicepsansatzes im Schultergelenk, was diffus tief im Gelenk sitzende Schmerzen und teilweise ein Klicken verursacht.

Therapie

Komplette Abrisse der Bicepssehne an der Schulter müssen meist nicht operiert werden. Falls erwünscht (kosmetischer Aspekt) ist durch offene Schnittführung das „Holen“ der Sehne vom Oberarm und das anschließende Wiederbefestigen allerdings gut möglich.

Die meisten Läsionen werden arthroskopisch im Rahmen von Eingriffen an der Sehnenmanschette oder bei Schulterinstabilität behandelt. Dabei wird die Bicepssehne mit kleinen Instrumenten und Implantaten in ihrem knöchernen Kanal am Oberarmkopf stabilisiert.

Rehabilitation

Die Nachbehandlung nach einer Bicepssehnen-Operation richtet sich nach der Rehabilitation der ansonsten noch mitversorgten Weichteil-Läsion aus (z.B. Rotatorenmanschetten-Rehabilitation).

Eine Schonung der Bicepsfunktion während der Einheilung der Sehne bei Sehnenrefixation ist wichtig, z.B. das Vermeiden aktiver und forcierter Beugung im Unterarm für die ersten 6 Wochen nach der Operation.

 

Das Schultereckgelenk (AC Gelenk)

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Das Schultereckgelenk (Acromioclavicular- Gelenk) ist ein Gelenk zwischen der Clavicula (Schlüsselbein) und dem Schulterblatt und damit die einzige Verbindung zwischen dem Körperstamm und der oberen Extremität.

Nahezu jede Bewegung der oberen Extremität bedarf auch einer Bewegung im Schultereckgelenk. Dies zeigt die enorme Wichtigkeit, aber auch die große Belastung dieses Gelenkes. Insbesondere bei Überkopftätigkeiten wird das Gelenk besonders beansprucht.

Eine Arthrose lässt sich im AC-Gelenk hierdurch häufig schon in relativ geringem Lebensalter röntgenologisch nachweisen, diese muss aber nicht immer Beschwerden verursachen.
Bei ausgeprägter Arthrose ist der Überzug der Knorpel der Gelenkpartner aufgebraucht, es kommt zu Kontakt von Knochen auf Knochen.

Die Beweglichkeit ist somit meist auf Dauer eingeschränkt und schmerzhaft. Durch knöcherne Anbauten im Rahmen der Arthrose kann häufig die darunterliegende Sehne (Rotatorenmanschette) gereizt oder beschädigt werden.

Symptome

Wird eine Arthrose des Schultereckgelenkes symptomatisch, beklagen die Patienten in der Regel einen Belastungsschmerz, insbesondere beim Heben des Armes über die Horizontale.

Das Liegen auf der betroffenen Schulter ist sehr häufig schmerzhaft oder nicht mehr möglich, ebenso das Führen des Arms zur Gegenseite vor dem Körper (Holen des Gurtes beim Autofahren) macht ebenso Beschwerden. Nicht selten berichten die Patienten über Schmerzen zum Nacken ausstrahlend mit Verspannungen und Spannungskopfschmerz.

Diagnose

Die Diagnose sollte einerseits durch Bildgebung (Röntgen, MRT) gesichert, aber vor allem durch die richtige klinische Untersuchung als wirkliche Ursache der Beschwerden identifiziert werden.

Unter Umständen kann durch eine Injektion eines Schmerzmittels in das Gelenk das Beschwerdebild weiter eingegrenzt werden.

Therapie

Führt eine Arthrose des Schultereckgelenkes zu zunehmenden Beschwerden, ist eine Therapie angezeigt. Konservative Verfahren wie Krankengymnastik, Manuelle Therapie, entzündungshemmende Schmerzmittel oder aber Cortison-Injektionen in das Gelenk erbringen meist keine dauerhafte Verbesserung.

Es besteht die Möglichkeit, durch einen arthroskopischen Eingriff dem Gelenk zu einer verbesserten Beweglichkeit zu verhelfen.

Hierbei werden einige Millimeter des Schlüsselbeins (5-10mm) mit kleinen Instrumenten abgetragen, das Gelenk wird auf Seiten beider Gelenkanteile geglättet, so dass wieder ein „reibungloses“ Bewegen möglich wird.

Die Funktion des Gelenkes wird durch diese Operation beeinträchtigt.

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Rehabilitation

Nach der Operation wird der Arm in einem Verband lediglich bis zur Wundheilung ruhiggestellt
(ca. 1 Woche), wird aber ab dem ersten Tag postoperativ aus dem Verband heraus bewegt.

Prinzipiell darf im schmerzfreien Bereich aktiv und passiv frei bewegt werden. Entzündungshemmende Medikamente sollten für die ersten Tage bis Wochen bei Bedarf eingenommen werden.

 

Das Impingementsyndrom

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„Impingement“-Syndrom (engl. anschlagen) ist gleichbedeutend mit dem Schulter-Engpasssyndrom. Die Sehnen der Rotatorenmanschette, welche für die Bewegungen in der Schulter verantwortlich sind, werden zwischen Schulterdachknochen und Oberarmkopf bei bestimmten Bewegungen eingeklemmt. Ablagerungen oder bestimmte anlagebedingte Verknöcherungen des Schulterdaches sind hierfür verantwortlich.

Symptome

Patienten mit einem Impingement leiden unter meist sehr charakteristischen bewegungsabhängigen Schulterschmerzen, die ab einem bestimmten Grad des Abspreizens des Armes im Schultergelenk regelhaft auftreten. Gelegentlich werden die Schmerzen beim weiteren Abspreizen und Heben des Armes bis über den Kopf wieder geringer.

Diagnose

Der Arzt stellt die Diagnose durch eine Untersuchung, welche die Schmerzen bei bestimmten Bewegungen provoziert. Röntgenaufnahmen werden benötigt, um die Ursachen für das Engpasssyndrom unter dem Schulterdach sichtbar zu machen. Ein Kernspintomogramm ist dann sinnvoll, wenn neben dem Engpasssyndrom schon eine strukturelle Schädigung der Sehnen durch das ständige Anschlagen (Rissbildung) vermutet wird.

Therapie

Leichte und kurzfristig über einige Wochen oder wenige Monate auftretende Engpassbeschwerden können oft durch Krankengymnastik oder eine Umstellung der Lebensgewohnheiten wirkungsvoll behandelt werden. Liegen wesentliche strukturelle Ursachen (z.B. knöcherne Ablagerungen am Schulterdach) vor, ist meist eine Schlüssellochoperation (Arthroskopie) sinnvoll, welche die Ablagerungen beseitigt (subacromiale Dekompression“). Etwaige Begleitschäden an der Sehnenmanschette (z.B. Rissbildungen) können gleichzeitig mitbehandelt werden.

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Rehabilitation

Nach der Operation eines Impingementsyndroms wird für ca. 6-8 Wochen Krankengymnastik erforderlich. Eine Ruhigstellung der Schulter erfolgt meist nur kurzfristig für einige Tage. Es treten keine wesentlichen Schmerzen nach der Operation auf.

 

Die Kalkschulter

Bei der so genannten Kalkschulter (Tendinosis calcarea) bestehen Kalkablagerungen in einer Sehne der Rotatorenmanschette.

In den meisten Fällen ist die Supraspinatussehne (ca. 80%) betroffen, prinzipiell kann aber jede Sehne betroffen sein. Die genaue Ursache solcher Verkalkungen ist bis heute nicht abschließend geklärt.

 

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Symptome

Patienten mit einer Kalkschulter klagen häufig über heftigste, teilweise unerträgliche Schulterschmerzen, insbesondere auch in Ruhe und in der Nacht. Nicht selten besteht ein phasenhafter Verlauf mit stärkster Symptomatik über Tage oder Wochen, dann aber auch wieder deutlich beschwerdeärmeren Intervallen oder sogar Beschwerdefreiheit.

Diagnose

Meist reicht ein Röntgenbild der betroffenen Schulter, um einen Kalkherd nachzuweisen und zu lokalisieren. Bei entsprechenden Beschwerden des Patienten (Ruhe-/Nachtschmerz) und passender Vorgeschichte (kein Trauma, ggf. phasenhafter Verlauf) steht die Diagnose meist fest.

Bei unklaren Fällen kann ggf. eine MRT-Untersuchung sinnvoll sein, um andere Schäden auszuschließen.

Therapie / OP

Es gibt verschiedene Therapie-Optionen für die Behandlung der Kalkschulter.
Prinzipiell kann es zu einem selbständigen Auflösen des Kalkherdes kommen ohne eigentliche Therapie. Der zeitliche Verlauf ist hier jedoch nicht absehbar, und viele Patienten beschreiben Verläufe über viele Jahre mit immer wieder auftretenden heftigsten Schmerzphasen.

Infiltrationen eines Schmerzmittels, ggf. mit Cortisonzusatz, in die Schulter können teilweise eine deutliche, aber meist nur vorübergehende Beschwerdelinderung bringen.
Eine weitere Möglichkeit der Therapie besteht in dem Versuch, durch eine Stoßwellen-Therapie den Kalkherd zu „zerstören“ und seine Auflösung zu induzieren. Hierzu sind meist mehrere Sitzungen (3-5) nötig. Genauere Aussagen zur Erfolgsquote dieser Methode sind schwer zu treffen.

Die Methode der Wahl aus unserer Sicht ist die arthroskopische Entfernung des Kalkherdes. Im Rahmen einer Arthroskopie des Schultergelenkes kann der Kalkherd unter direkter Sicht aufgesucht und mit kleinen Instrumenten entfernt werden. Durch dieses minimalinvasive Verfahren werden keine strukturellen Schäden verursacht, es sind lediglich zwei kleine Hautinzisionen nötig.

 

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Rehabilitation

Der Arm ist nach der Operation lediglich bis zur Wundheilung (ca. 1 Woche) in einem Verband ruhiggestellt, darf aber sofort im schmerzfreien Bereich bewegt werden. Für die ersten 2 Wochen sollte ein entzündungshemmendes Medikament eingenommen werden, um den weiteren Verlauf abzukürzen. Eine krankengymnastische Beübung ist für die ersten 4 Wochen sinnvoll, um die Beweglichkeit der Schulter zu erhalten.

 

Die Rotatorenmanschette

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Die Rotatorenmanschette ist eine den Oberarmkopf umspannende kräftige Sehnenmanschette, die sich aus insgesamt 4 Sehnen zusammensetzt, sie kontrolliert die Bewegungen des Oberarmes im Schultergelenk. Die unterschiedlichen Anteile der Manschette sind für fast alle Funktionen der Schulter wie das Drehen (Rotation), Abspreizen usw. verantwortlich.

Außerdem zentriert sie den Oberarmkopf in der Pfanne beim Anheben des Armes. Durch Degeneration oder nach Riss der Manschette oder eines Teils der Manschette geht diese Funktion verloren und es kommt zu einem Höhergleiten des Oberarmkopfes in Richtung des Schulterdaches.

Symptome

Die Sehnen der Rotatorenmanschette sind anfällig für Schäden und können durch Einklemmen unter dem Schulterdach, Verschleiß und Unfälle in Mitleidenschaft gezogen werden. Es kann zu Entzündungen, Teilrissen oder kompletten Abrissen kommen.

Die Patienten leiden unter teilweise erheblichen Schmerzen, häufig auch unter einer eingeschränkten Beweglichkeit und einer Kraftminderung bis hin zur Kraftlosigkeit des betroffenen Armes. Auch das Liegen auf der betroffenen Schulter bereitet häufig Schmerzen.

Diagnose

Leitsymptom für eine lädierte Rotatorenmanschette ist häufig ein lang anhaltender Schmerz, der in der Schulter und seitlich am Oberarm auftritt und teilweise sogar bis in den Ellbogen und Unterarm ziehen kann. Häufig wird der Schmerz durch Bewegungen in der Schulter verstärkt.

Auch das Liegen auf der betroffenen Schulter bereitet häufig Schmerzen. Bei gerissenen Sehnen kommen meist eine eingeschränkte Bewegungsfreiheit der Schulter und eine verringerte Kraftentwicklung z.B. für das Abspreizen oder den Griff hinter den Rücken hinzu.

Der Arzt kann eine Läsion der Rotatorenmanschettensehnen durch spezielle Untersuchungsmethoden (z.B. Krafttests, exakte Überprüfung der Beweglichkeit) diagnostizieren. Wichtig darüber hinaus ist auch immer eine bildgebende Diagnostik, die in der Regel durch Röntgen, Ultraschall und meist Kernspintomografie (MRT) durchgeführt wird.

Therapie

Reine Entzündungen der Sehne ohne strukturelle Schäden (Risse) können meist durch Medikamente (als Tabletten oder als Injektion in den entzündeten Schleimbeutel) und durch Krankengymnastik behandelt werden, die das Kräftegleichgewicht der verschiedenen Muskeln der Schulter wiederherstellt. Strukturelle Erkrankungen der Rotatorenmanschette (Sehnenrisse) müssen meist operiert werden.

Dies erfolgt minimal invasiv (arthroskopisch = Schlüssellochtechnik), d.h. es wird nur durch kleine Schnitte mit einer Gelenkkamera und kleinen Spezialinstrumenten und Implantaten operiert, wobei die gerissenen Sehnenanteile genäht und wieder am Knochen befestigt werden. Bei sehr großen Sehnendefekten ist ggf. eine Versetzung von Sehnen/Muskeln erforderlich.

Hierzu kann auch eine offene Operation minimalinvasiv notwendig sein.

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Nachbehandlung

Nach einer Operation mit Sehnennaht erfolgt eine Lagerung des Armes in einer kleinen, vom Patienten selbst abnehmbaren und wieder anlegbaren Bandage. Mit der passiven Bewegungstherapie sollte früh nach der Operation begonnen werden.

Dies kann auf der motorbetriebenen Bewegungsschiene erfolgen. Krankengymnastik wird zunächst ergänzend passiv-assistiv durchgeführt. Das aktive selbstständige Anheben des operierten Armes darf erst nach Anheilen der Sehnen, also ca 5-6 Wochen nach Operation erfolgen.

Insgesamt wird meist Krankengymnastik für ca. 3 Monate nach der Operation nötig, selbständige Bewegungsübungen danach noch für ca. 2 Monate.

 

Schulterinstabilität (Luxation)

Das Schultergelenk ist auf Grund seiner großen Beweglichkeit und seiner speziellen Anatomie sehr anfällig für eine Gelenkinstabilität, d.h. für Verrenkungen.

Durch die sehr kleine Gelenkpfanne, auf der der verhältnismäßig große Oberarmkopf sitzt, und die komplizierte Band- und Sehnenführung kugelt die Schulter mit Abstand am häufigsten im Vergleich zu den anderen großen Körpergelenken aus.

 

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Symptome

Eine Schulterverrenkung (Luxation) tritt primär meist durch ein Verhebeln oder durch einen Sturz z.B. beim Sport auf. Es treten starke Schmerzen auf, in der Regel muss das Gelenk durch einen Arzt, ggf. auch unter Narkose, wieder eingerenkt werden.

Ein großes Problem sind immer wieder auftretende Verrenkungen (rezidivierende Luxationen), welche insbesondere bei jungen aktiven Sportlern relativ häufig nach einem einmaligen Auskugeln auftreten. In gravierenden Fällen von Instabilität kugelt die Schulter dann bei bestimmten Bewegungen der Patienten beinahe regelhaft ohne Unfall aus.

Diese Patienten können dann meist Ihre Schulter auch selbst wieder einrenken, die Funktionsfähigkeit der Schulter ist dann aber erheblich eingeschränkt. Außerdem kommt es zunehmend zu Beschädigungen an Knorpel und den Haltebändern. Beim ersten Ereignis kommt es nicht selten zu einer gleichzeitigen Verletzung der Rotatorenmanschette.

Diagnose

Die akute Verrenkung wird vom Arzt meist sofort erkannt und durch ein Röntgenbild gesichert. Durch das Auskugeln kommt es in der Regel zu Schäden an Kapsel und Bandapparat der Schulter
(v.a. Labrum). Diese können gut durch eine Kernspintomografie (MRT) diagnostiziert werden. Bei Patienten über 50 Jahre muss immer auch ein Riss der Rotatorenmanschettensehnen ausgeschlossen werden.

Therapie / Operation

Die akute Verrenkung wird vom Arzt möglichst rasch und schonend eingerichtet und das Gelenk wieder reponiert, was bei starken Schmerzen und Verspannung des Patienten unter Narkose durchgeführt wird. Danach erfolgt ggf. eine Ruhigstellung für einige Tage (bei älteren Patienten) bis zu 2 Wochen (bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen) in einer speziellen Bandage.

Eine Operation zur Schulterstabilisierung ist bei jungen und aktiven Patienten (unter 30 Jahre) nach einer Verrenkung meist sinnvoll. Bei wiederkehrenden Verrenkungen ist eine operative Schulterstabilisierung nicht zu umgehen.

Die Operation erfolgt in Schlüssellochtechnik (arthroskopisch). Durch spezielle Instrumente und Implantate werden dabei die abgerissenen oder gedehnten Bänder (Labrum und Kapselbänder) der Schulter rekonstruiert bzw. gestrafft.
Bei gravierenden Fällen erfolgt ggf. arthroskopisch die Stabilisierung durch Versetzung eines Knochenspanes auf den Gelenkpfannenrand.

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Rehabilitation

Nach der Operation wird der Arm in einer selbst abnehmbaren Bandage gelagert. Die Patienten und Physiotherapeuten erhalten einen Nachbehandlungsplan, in dem Anweisungen für Bewegungs- und Muskelübungen aufgeführt sind.

4-6 Wochen nach der Operation wird die Bandage abgenommen. Die volle Beweglichkeit wird in der Regel ca. nach 3-4 Monaten erreicht.