Hand

Dupuytren´sche Kontraktur

Die Dupuytren´sche Kontraktur hat ihren Namen von Baron Guillaume Dupuytren, einem französischen Chirurgen (1777-1835).

Es handelt sich um eine gutartige Neubildung des Bindegewebes, das in der Hohlhand zu einer sogenannten Palmaraponeurose (Bindegewebsplatte) organisiert ist.

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Normale Palmaraponeurose der Hohlhand (lila angefärbt)

 

 

 

 

Beim festen Zugreifen oder beim Sturz auf die Hand schützt dieses Gewebe die darunter liegenden empfindlichen Sehnen, Nerven und Gefäße.
Die Wucherungen des Bindegewebes verhärten sich oft, schrumpfen und dadurch kommt es zu Einziehungen, die aussehen wie Knoten oder Stränge. Die Stränge und Knoten sind das typ. Zeichen des Morbus Dupuytren. Im Verlauf der Krankheit, die oft in Schüben verläuft, kommt es zu einer Beugestellung einzelner oder mehrerer Finger bzw. zu einer Einschränkung der Abspreizbarkeit des Daumens. Gegenstände können z. B. nicht mehr richtig umgriffen werden. In welchem zeitlichen Ablauf die Verschlechterung eintritt, ist nicht vorhersehbar.
Die Ursache dieser Erkrankung ist nicht bekannt. Man geht jedoch von einer erblichen Komponente aus. In manchen Familien kommt es zu einer Häufung der Krankheit, ohne dass diese automatisch an die nächste Generation weitergegeben werden muss.

Eine Häufung der Dupuytren’schen Kontraktur findet man jedoch bei Diabetes mellitus, Epilepsie und bei Alkoholmissbrauch.
Einem von der Dupuytren’schen Kontraktur Betroffenen tut man jedoch großes Unrecht, wenn man ihm einen Alkoholmissbrauch unterstellt.
Wie oben betont, liegt als wesentliche Ursache eine genetische (erbliche) Belastung vor.

Die Erkrankung tritt häufig auf. Man schätzt, dass in Deutschland rund 1,5 Millionen Menschen von dieser Krankheit betroffen sind.

Männer sind häufiger betroffen (ca. 85%), insbesondere ist hier die zweite Lebenshälfte bevorzugt. Die Dupuytren´sche Erkrankung ist auch mit anderen Erkrankungen, z. B. Morbus Ledderhose, (Verdickung des Bindegewebes im Bereich der Fußsohlen, d. h. eine strangartige Verhärtung an der Fußsohle oder im Bereich des Penis (Induratio penis plastica Morbus Peyronie) vergesellschaftet.

Das heißt jedoch nicht, dass jeder Erkrankte diese Begleiterkrankungen haben muss. Die Ursache für den Morbus Dupuytren ist unklar.

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Therapie der Dupuytren’schen Kontraktur

Konservative Maßnahmen wie Krankengymnastik, Massagen, Medikamente oder Salbenverbände bringen keinen Erfolg. Die einzige Behandlungsmethode zur Behandlung der Dupuytren´schen Kontraktur ist nach wie vor die Operation. Diese führt nicht zur vollständigen Heilung, jedoch zur Korrektur der Symptome. Die Krankheit neigt leider jedoch zu sogenannten Rezidiven (Wiederauftreten der Narbenstränge).

Daher sollte auch nicht zu früh operiert werden, also nicht bevor es zu einem deutlichen Einziehen der Finger gekommen ist.

Operation

Im Rahmen der Operation werden die verdickten und knotigen Stränge der Palmaraponeurose entfernt. Dieser Eingriff wird unter optimalen Bedingungen, das heißt mit einer Oberarmblutleere im OP durchgeführt.

Durch die Freipräparation der Blutgefäße, Nerven und Sehnen kann es zu vorübergehendem Kribbeln oder Taubheitsgefühl im Bereich der Finger kommen. Dieses gibt sich jedoch im Laufe der Zeit in aller Regel wieder. Zur Vermeidung einer Nachblutung wird meist eine Drainage eingelegt.
Die Wundheilung beträgt ca. 2 Wochen.

1 Woche nach Entfernung der Fäden kann mit krankengymnastischen Übungen begonnen werden. Wichtig ist die entsprechende Hochlagerung zum Vermeiden oder Reduzieren einer Schwellung.
Manchmal muss im Anschluss daran eine Quengelschiene, getragen werden, um die Finger in der gestreckten Position halten zu können bis das Narbengewebe nicht mehr zu Verkürzungen neigen kann.

Risiken und Komplikationsmöglichkeiten

Je nach Ausprägung der Krankheit kann es zu unterschiedlichen Komplikationen bzw. Risiken kommen.
Dieses beinhaltet unter anderem:

  • Einschränkung der Fingergelenksbeweglichkeit

  • Verdickung der Narben in der Hand

  • Taubheit an den Fingern

  • Schwellung an den Fingergelenken

  • Durchblutungsstörungen

  • Wiederauftreten der Symptome (Rezidiv)

Ganglion („Überbein“)

Ganglien sind die häufigste gutartige Geschwulstbildung im Handbereich. Sie sind meist gut sichtbar, prall-elastisch, von unterschiedlicher Größe und mit einer klaren, gallertartigen, viskösen Flüssigkeit gefüllt. Es findet sich meist ein Stiel zu einem Gelenk oder einer Sehnenscheide, von der das Ganglion ausgeht.

Ganglien sind mit 50 bis 70 % die häufigsten gutartigen Geschwulstbildungen an der Hand. Frauen zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr sind dreimal häufiger als Männer betroffen. Ganglien sind jedoch auch bei Kindern zu finden. Die Ursache konnte bis heute noch nicht hinreichend geklärt werden.
Man vermutet eine Veränderung von Kapselgewebe durch kontinuierliche Belastungen. Es kommt zur Ausbildung eines Ein-Wege-Ventils, das den Rückfluss der Gelenkflüssigkeit aus dem Ganglion in das Gelenk nicht mehr zulässt.

Die Größe der Ganglien variiert. Sie sind mitunter so klein, dass sie von außen nicht sichtbar sind; können aber auch recht groß werden. Die Größe nimmt meist durch körperliche Belastung zu (die Ganglien füllen sich mit Flüssigkeit). Die meisten Ganglien finden sich auf der Streckseite des Handgelenks. Weitere häufige Lokalisationen an der Hand sind auf der Beugeseite des Handgelenks in Verlängerung des Daumens oder auf der Beugeseite der Fingergrundglieder. Prinzipiell können Ganglien jedoch über jedem Gelenk, jeder Sehnenscheide oder jedem Ringband auftreten. Ganglien sind immer gutartig.

Ganglien führen neben der sichtbaren Vorwölbung, die unter Umständen ästhetisch stört, vor allem zu Schmerzen, die meist unter Belastung zunehmen. Die Schmerzen entstehen durch eine Irritation eines benachbarten Nervens. Bei Ganglien über der Streckseite des Handgelenks kommt es vor allem zu Schmerzen bei maximaler Streckung des Handgelenks, also beim Aufstützen.

Ganglion

Behandlung

Da es sich bei einem Ganglion um eine harmlose Veränderung handelt, muss man es nicht zwingend operativ entfernen, es sei denn, das Ganglion verursacht Schmerzen oder ist ästhetisch beeinträchtigend. Bei Beschwerden kommen drei Behandlungsmöglichkeiten in Frage:

  1. Die Punktion mit Absaugen der Flüssigkeit: Hiernach kommt es in ca. 60% zu einer erneuten Füllung des Ganglions.

  2. Die operative Entfernung des Ganglions über einen Hautschnitt über dem Ganglion: Das Ganglion wird dabei mit seinem zum Gelenk ziehenden Stiel entfernt und die Gelenkkapsel an der Basis verschlossen.

    Postoperativ wird das Handgelenk für eine Woche mit einer Gipsschiene ruhiggestellt. Ein Rezidiv (Wiederauftreten) kann nicht ausgeschlossen werden.

    Nach einer Operation kann es, trotz korrekter Durchführung, in bis zu 20% der Fälle zu einem Wiederauftreten des Ganglions (Rezidiv) kommen.

Karpaltunnel-Syndrom (CTS)

Unter Karpaltunnelsyndrom versteht man eine Druckschädigung („Nerveneinklemmung“) an der Hand.
Betroffen von dieser Druckschädigung ist der Nervus medianus (in der Abb. unten gelb gezeichnet und zwischen den beiden schwarzen Pfeilen gelegen).

In Höhe des Handgelenkes spannt sich zwischen Daumen- und Kleinfingerballen ein breites Band aus. (Pfeile)
Dieses Band ist das Dach eines Kanals. Dieser Kanal wird Karpalkanal oder Karpaltunnel genannt
Der Karpaltunnel enthält die Beugesehnen der Hand mit ihren schützenden Sehnenscheiden und einen wichtigen Handnerven – den Nervus medianus. (in der Grafik gelb gezeichnet zwischen den schwarzen Pfeilen). Der Nerv hat keine Schutzhülle und ist als Nerv per se bereits sehr druckempfindich.

Bei einem Karpaltunnelsyndrom (CTS) ist dieser Kanal zu eng und es wird auf den Nerven (Nervus medianus = Mittelhandnerv) Druck ausgeübt.
Der eingeklemmte Nerv schmerzt. Für dieses Krankheitsbild ist typisch, dass die Schmerzen besonders nachts sehr stark sind.

Die Betroffenen verspüren häufig ein starkes Kribbeln in der Hand, manchmal am Unterarm und typischerweise auch in den von dem Medianusnerv versorgten Fingern 1-3 (Daumen, Zeigefinger und Mittelfinger). Es kommt häufig zum Erwachen wegen des Kribbelns und eines vorübergehenden Taubheitsgefühls.
Regelmäßig treten diese Symptome aber auch beim Fahrradfahren, Telefonieren und bei der EDV-Arbeit auf. Zusätzlich bemerken die meisten Patienten eine zunehmende Ungeschicklichkeit. Dinge werden fallengelassen, weil das Feingefühl fehlt.

Schreitet das Krankheitsbild weiter fort, so entsteht ein dauerndes taubes Gefühl, das ebenfalls besonders den Daumen, Zeige- und Mittelfinger betrifft.
Besteht die Erkrankung viele Jahre, so kann es auch zu einem Schwund der Daumenballenmuskeln kommen. Der Daumen kann dann nicht mehr kraftvoll den Fingern gegenübergestellt werden.

Mögliche Ursachen des Karpaltunnel-Syndroms

  •  Entzündung und Schwellung der Beugesehnen(scheiden) im Karpaltunnel

 

  •  Frakturen im Handbereich (v.a. Speiche)

 

  •  Schwellungszustände von Hand und Vorderarm, z.B. nach Verletzungen

 

  •  Sehnenscheidenentzündungen /-wucherungen bei der rheumatoiden Arthritis

 

  •  Häufig findet sich aber kein spezifischer Grund

Der Karpaltunnel kann sich nicht ausdehnen. Wenn es zu einer Volumenvermehrung der Strukturen im Tunnel kommt, wird die empfindlichste Struktur, der Nervus medianus geschädigt. Als Ursachen für ein Karpaltunnel-Syndrom kommen also alle Zustände in Frage, welche mit einer Volumenvermehrung im Karpaltunnel einhergehen.
Frauen sind wesentlich häufiger betroffen als Männer, wahrscheinlich spielen hormonelle Unterschiede eine Rolle.
Man geht auch davon aus, dass auch monotone gleichförmige Arbeiten mit der Hand (PC Arbeit, handwerkliche Arbeit, Bedienen von Maschinen, Nähen ein Karpaltunnelsyndrom auslösen können.

Wie stellt man die Diagnose eines Karpaltunnel-Syndromes?

In den meisten Fällen kann die Vermutungsdiagnose schon durch die Symptome, die der Patient schildert, gestellt werden. Ganz typisch sind dabei die nächtlichen Beschwerden. Bei der Untersuchung der Hand können spezielle Tests dazu beitragen, die Vermutungsdiagnose zu erhärten. Je nach Situation kann ein Röntgenbild des Handgelenkes notwendig sein. Die Diagnose kann dann durch elektrophysiologische Messungen, die Neurologen durchführen, bestätigt werden. Diese neurologische Untersuchung kann die Lokalisation der Nervenkompression feststellen (im Karpaltunnel oder woanders?) und den Schweregrad objektivieren.

Schließlich muss durch die Messung der Nervenleitgeschwindigkeit ausgeschlossen werden dass die Beschwerden anderswo ausgelöst werden, wie z.B. an der Halswirbelsäule.
Bei einer Nervenkompression kommt es zu einer Beeinträchtigung der Signalübermittlung. So ist regelmäßig die Nervenleitgeschwindigkeit verlangsamt.

Therapie des Karpaltunnelsyndroms

Bei kurz bestehenden Symptomen oder bei milder Ausprägung der Einklemmung kann eine nicht-operative Therapie versucht werden.
Am besten hilft eine Handgelenksschiene, die vor allem nachts getragen wird, manchmal werden gleichzeitig abschwellende Medikamente verabreicht.

Bei stärkeren Formen des CTS oder bei ungenügendem Ansprechen auf die erwähnten Maßnahmen muss operiert werden.

Eine Ausnahme bildet das CTS in der Schwangerschaft: Wenn es gelingt, die akuten Beschwerden einigermaßen in den Griff zu bekommen, nehmen die Beschwerden häufig nach der Geburt ab bzw. kommt es zum vollständigen Rückgang der Symptome.

Operation des Karpaltunnelsyndroms

Durch die Spaltung des Karpalbandes entlastet man den Nerven, weil es dann dem Druck nachgeben kann. Man führt also eine Dekompression durch. Prinzipiell gibt es 2 Möglichkeiten, dies zu bewerkstelligen:

  1. die sogenannte „offene“ Karpalbandspaltung

  2. die endoskopische Karpalbandspaltung

Bei ersterer erfolgt dies durch einen kleinen Schnitt (ca 1,5 cm) minimal invasiv in der Beugefalte des Handgelenks über der Handwurzel. Das Karpalband wird gespalten, der Nerv kann inspiziert und ggf. gelöst werden. Häufig vorliegende Verdickungen oder Entzündungen des Sehnenscheidengewebes können direkt mitbehandelt werden: man entfernt das erkrankte Gewebe.
Bei der endoskopischen Methode erfolgt ebenfalls ein Schnitt beugeseitig am Handgelenk gleicher Länge, um dann eine spezielle Kanüle mit Kameraoptik und Messerklinge in den Karpaltunnel einzubringen. Das Band wird dann „von innen“ gespalten.

Der apparative und zeitliche Aufwand dieser Methode ist riesig, der zusätzliche Nutzen nicht nachgewiesen.
Unsere bevorzugte Vorgehensweise ist die „offene“ Operation, die Operation kann in ca 10 Minuten vollständig durchgeführt werden.
Der Eingriff erfolgt in der Regel in einer Teilnarkose des Arms oder in einer leichten Schlafnarkose.
Nach der Operation wird eine Handgelenksschiene angelegt, die für 4 Tage bis zur Abschwellung der Wunde belassen wird.

Danach sollen alle Finger frühzeitig bewegt werden.
Die Hautfäden werden nach 12-14 Tagen entfernt. Bis die Hand wieder voll belastbar ist können 6–8 Wochen vergehen. In der Regel dauert die Arbeitsunfähigkeit 3-4 Wochen. Die Narbe kann noch mehrere Wochen bis Monate eine gewisse Schmerzhaftigkeit aufweisen.

Was passiert, wenn das Karpaltunnel-Syndrom nicht operiert wird?

Nerven sind sehr empfindliche Strukturen. Zu lange bestehender Druck führt zu einer zunehmenden Funktionsstörung, die sich unter Umständen nicht mehr „erholen“ kann. Bei lange bestehender Einklemmung kommt es neben den Sensibilitätsstörungen zu einer zunehmenden Schwäche des Daumens, mit teilweisem Schwinden der Daumenmuskulatur (s. o.). Es ist deshalb in vielen Fällen ratsam, mit der Operation nicht zu lange zu warten.

Bereits ein dauerhaftes Pelzigkeitsgefühl zeigt die stärkere Schädigung des Nervs an.
In dieser Phase sollte die Operation nicht mehr aufgeschoben werden, um eine vollständige Erholung des Nervs nicht zu gefährden.

Wie groß sind die Erfolgschancen einer Operation?

Die CTS-Operation ist eine der häufigsten handchirurgischen Operationen und weist eine Erfolgsrate von weit über 90% auf. Ein Wiederauftreten der Probleme ist extrem selten. Der Eingriff ist in geübten Händen kaum mit Komplikationen behaftet. Wir führen diese Operation sehr häufig und regelmäßig durch.

Metallentfernungen

Verschiedene Frakturen im Hand- und Unterarmbereich müssen durch Drähte, Schrauben und Metallplatten behandelt, um eine korrekte Heilung herbeizuführen.

Viele dieser Metallimplantate sollten nach vollständiger Knochenheilung (meist 6-12 Monate nach Verletzung) wieder entfernt werden.

Dazu gehören kurze Drähte oder Metallplatten im Handgelenksbereich, sowie Platten an den Unterarmknochen oder am Ellenbogen.

Die Metallimplantate werden meist nach Eröffnung der alten Operationsnarbe problemlos entfernt.

Microsoft Word - Metallentfernungen 2Microsoft Word - Metallentfernungen

Schnappfinger

Ursache

Durch wiederkehrende Entzündungen der Beugesehnenscheide und der Ringbänder, die zur Führung der Beugesehen dienen, kann es zu einer Verdickung sowohl des Ringbandes als auch der Beugesehen kommen. Hierdurch gleitet die Sehne zunehmend schlechter und „klemmt“ sich im Ringband ein. Auf der anderen Seite begünstigt dies das Auftreten von erneuten Entzündungen, so dass hier eine Art Teufelskreis entsteht.

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In einigen Fällen besteht bei diesem Krankheitsbild allerdings kein „klassisches“ Schnappen: Hier leiden die Betroffenen an ausgeprägten Schmerzen beim Faustschluss oder auch beim Strecken der Finger. Auch dieses Symptom ist besonders morgens sehr ausgeprägt. Die Betroffenen haben Schwierigkeiten die Faust vollständig zu schließen oder die Finger voll zu strecken. Die ganze Hand fühlt sich besonders morgens steif an.

Symptome

Typischerweise kommt es zu einem Schnappen des Fingers nach komplettem Faustschluss. In manchen Fällen wird die andere Hand zur Hilfe genommen, um den Finger wieder zu strecken

Ursachen

Es gibt gleich mehrere Ursachen, die für diese Erkrankung infrage kommen:

  • Entzündung und Schwellung der Beugesehnen z.B. durch Überbelastung

  • Schwellungszustände von Hand und Vorderarm, z.B. nach Verletzungen
  • Sehnengewebeschwellungen bei der rheumatoiden Arthritis

Häufig findet sich aber kein spezifischer Grund

Therapie

Bei kurz bestehenden Symptomen oder bei milder Ausprägung kann eine nicht-operative Therapie versucht werden. Am besten helfen abschwellende Medikament. Zusätzlich kann eine Infiltration mit einem lokal wirkenden Kortisonpräparat durchgeführt werden. Dies hat meistens nur eine vorübergehende Wirkung. Bei stärkeren Formen des Schnappfingers oder bei ungenügendem Ansprechen auf die vorhin erwähnten Maßnahmen, sollte mit der Operation nicht gezögert werden.

Bei der kleinen und unkomplizierten Operation wird ein ca. 1cm langer Schnitt über dem erkrankten Ringband gemacht. Das Ringband wird durchtrennt, danach wird ein freies und ungehindertes Gleiten der Beugesehnen überprüft.
Ist dies der Fall wird die Wunde wieder verschlossen. Die Nachbehandlung erfolgt funktionell, d.h. ohne Ruhigstellung in deiner Gipsschiene.

Nach 12 Tagen können die Hautfäden entfernt werden. Die Narbe kann für 3-4 Monate schmerzhaft verhärtet sein.In einigen Fällen besteht bei diesem Krankheitsbild allerdings kein „klassisches“ Schnappen: Hier leiden die Betroffenen an ausgeprägten Schmerzen beim Faustschluss oder auch beim Strecken der Finger. Auch dieses Symptom ist besonders morgens sehr ausgeprägt.
Die Betroffenen haben Schwierigkeiten die Faust vollständig zu schließen oder die Finger voll zu strecken. Die ganze Hand fühlt sich besonders morgens steif an.

Microsoft Word - Bild in SchnappfingerMicrosoft Word - Schnappfinger 3

Tendovaginitis stenosans de Quervain

(Einengung des 1. Strecksehnenfaches am Handgelenk)

Die Strecksehnen des Handgelenkes, der Finger und des Daumens verlaufen am körperfernen Ende der Speiche in sechs getrennten Sehnenfächern. Unter einer Tendovaginitis stenosans de Quervain versteht man die Einengung des ersten Strecksehnenfaches auf der Daumenseite der Speiche.
Durch dieses Strecksehnenfach verlaufen die Sehnen des kurzen Daumenstreckmuskels (M. extensor pollicis brevis) sowie des langen Daumenabspreizmuskels (M. abductor pollicis longus). Die Einengung des Sehnenfaches entsteht häufig durch übermäßige Beanspruchung der Sehnen bei ungewohnten Arbeitsbelastungen. Frauen sind hiervon etwa achtmal häufiger betroffen als Männer.

Normalerweise gleiten die Sehnen glatt in ihrem Sehnenfach, da das Gewebe in diesen Fächern einen feinen Flüssigkeitsfilm produziert. Bei zu großer Beanspruchung der Sehnen kann die Menge an Flüssigkeit nicht mehr ausreichend sein und die Sehnen reiben in ihren Fächern. Durch diesen Reiz schwellen die Sehnenfächer an und engen die Sehnen ein, die daraufhin ihrerseits ebenfalls anschwellen und in ihrer Sehnenscheide stecken bleiben können.

Als Folge der „Entzündung“ können die Sehnen mit ihren Sehnenscheiden verkleben, was das Gleiten erschwert und die Beschwerden weiter verstärkt.

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Symptome

Die Daumenseite des Handgelenks schmerzt bei Bewegungen der Hand zur Kleinfingerseite hin, z.B. beim Öffnen von Dosen oder beim Auswringen von Lappen oder einfach bei Bewegungen des Daumens. Die Sehnen können dabei auch gelegentlich in ihrem Sehnenfach „hängen“ bleiben. Häufig entwickelt sich auch eine schlauchförmige Schwellung auf der Speichenseite des Handgelenks direkt über dem betroffenen Sehnenfach. Die Beschwerden können sowohl plötzlich über Nacht auftreten oder sich auch allmählich entwickeln.

Diagnostik

Bei der klinischen Untersuchung ist der Bereich über dem 1. Strecksehnenfach druckempfindlich. Besonders typisch für die Erkrankung sind Schmerzen beim sogenannten Finkelsteintest.

Obwohl die Sehnen und die umgebenden Strukturen im Röntgenbild nicht sichtbar sind, kann es sinnvoll sein, ein Röntgenbild anzufertigen, um Erkrankungen wie z.B. Arthrosen des Daumens und des Handgelenks als mögliche Ursachen der Beschwerden auszuschließen. Weitere Erkrankungen mit ähnlichem Beschwerdebild sind z.B. Einklemmungen von Nerven im Bereich des Unterarms.

Behandlung

Prinzipiell kommen eine nicht-operative und eine operative Behandlung in Frage. Anfänglich ist es oft möglich, die Beschwerden durch konservative Maßnahmen zu behandeln. Neben einer kurzfristigen Ruhigstellung des Daumens mittels einer Schiene kommen entzündungshemmende Medikamente zur Anwendung. Eine weitere Option ist das Einspritzen von Kortison direkt in das Strecksehnenfach. Solche Injektionen bergen jedoch das Risiko, dass der oberflächliche Ast des Speichennervs verletzt wird. Außerdem können die Sehnen Schaden nehmen, wenn irrtümlicherweise in die Sehnen selbst injiziert wird. Wenn diese Möglichkeiten ausgeschöpft sind und nach etwa 4 Wochen keine Besserung der Beschwerden eintritt, oder bei sehr starken Beschwerden, sollte eine chirurgische Therapie durchgeführt werden.

Die Operation erfolgt unter Verwendung einer regionalen Betäubung des Armes. Die Haut über dem ersten Strecksehnenfach wird mit einem kurzen Schnitt eröffnet und das Sehnenfach in seiner Länge gespalten. Bei vielen Patienten verläuft die Sehne des kurzen Daumenstreckers in einem eigenen kleinen Kanal innerhalb des Streckfaches. Dieser muss dann zusätzlich geöffnet werden. Nachdem das problemlose Gleiten der Sehnen überprüft wurde, wird die Operationswunde verschlossen.

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Nach der Operation wird nur ein elastischer Verband angelegt, so dass der Daumen sofort nach der Operation voll bewegt werden kann. Eine Ruhigstellung in einer Gipsschiene wird nach der Operation nicht vorgenommen.